|
23.11.2011: Καρκίνος του Πνεύμονα. Ακτινοθεραπευτικές τεχνικές σε μη χειρουργήσιμα αρχικά στάδια.
Κοσμίδη Σοφία, Φωτοπούλου Κατερίνα, Παρασκευοπούλου Χρύσα, Κόλλιας Γεώργιος, Γιαννοπούλου Αλεξάνδρα, Κατσώχη Δέσποινα, Κοσμιδης Παρις
Κέντρο Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας ΔΘΚΑ ΥΓΕΙΑ
Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι μια συχνή αιτία θανάτου, ενώ η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί θεραπεία εκλογής στα αρχικά στάδια της νόσου. Τα τελευταίαχρόνια και με την αλματώδηανάπτυξη της τεχνολογίαςτόσο των ακτινοθεραπευτικών όσο και των ακτινοδιαγνωστικώνμηχανημάτων, είναι εφικτή η αντιμετώπιση των πρώιμωνσταδίων και με μη επεμβατικέςμεθόδους όπως η στερεοτακτικήακτινοθεραπεία.
Η Ακτινοχειρουργική ή Στερεοτακτική Ακτινοθεραπεία Σώματος-StereotacticBodyRadiationTherapy (SBRT)-είναι μια μη επεμβατική μέθοδος, που εφαρμόζεται πλέον σε πολλές μορφές καρκίνου.Για την θεραπεία χρησιμοποιούνται ακτίνες x-ray υψηλής ενέργειας γραμμικού επιταχυντή, ειδικών προδιαγραφών, κατόπιν τρισδιάστατου εντοπισμού του όγκου-στόχου. Η Ακτινοχειρουργική μας επιτρέπει την κλιμάκωση της δόσης και την μείωση της έκτασης των πεδίων ακτινοθεραπείας.
Στην Ακτινοχειρουργική χρησιμοποιούνται πολύ μικρά πεδία και υψηλές δόσεις ακτινοβολίας (εικόνα 1). Για αυτόν τον λόγο έχει πολύ μεγάλη σημασία η ακινητοποίηση του ασθενούς και ο έλεγχος της κίνησης του οργάνου, για να αποφθεχθούν αστοχίες κατά τη διάρκεια της θεραπείας και να ελεγχθεί η έκθεση στην ακτινοβολία των γύρω φυσιολογικών ιστών. Με τη βοήθεια συστημάτων ακινητοποίησης επιτυγχάνεται ο έλεγχος της αναπνοής και της κίνησης των οργάνων. Για τον ακριβή εντοπισμό του όγκου-στόχου χρησιμοποιείται τρισδιάστατο σύστημα συντεταγμένων laser και σύντηξη εικόνων αξονικού-μαγνητικού-ποζιτρονιακού τομογράφου (CT, MRI, PET-CT)(εικόνα 2). Η ασφαλής κατανομή της ακτινοβολίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας καθοδηγείται από την απεικόνιση η οποία στη προκειμένη περίπτωση πραγματοποιείται με αξονική τομογραφία πριν την έναρξη αυτής και αν χρειαστεί και κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Ο αξονικός αυτός τομογράφος είναι ενσωματωμένος στον γραμμικό επιταχυντή και παρέχει εικόνες οι οποίες συγκρίνονται με σύντηξη εκείνων που πραγματοποιήθηκαν για τον σχεδιασμό της ακτινοθεραπευτικής αγωγής. Η διαδικασία ονομάζεται απεικονιστικά καθοδηγούμενη ακτινοθεραπεία (ImageGuidedRadiationTherapyIGRT), είναι απαραίτητη για την εφαρμογή της στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας.(εικόνα 3)
Ενδείξεις στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας στον καρκίνο του πνεύμονα
Καρδιοαναπνευστικά νοσήματα ή ανεπάρκεια, άλλα συνοδά νοσήματα, προχωρημένη ηλικία, μη συνεργασία ή συναίνεση του ασθενούς αποτρέπουν μια ριζική χειρουργική επέμβαση. Κατά παράδοση η ακτινοθεραπεία, μόνη της ή σε συνδυασμό με την χημειοθεραπεία, έχει ρόλο κλειδί στην ανεγχείρητη νόσο.
Ασθενείς με ανεγχείρητο μη μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα (ΜΜΚΠ), αρχικούσταδίου Τ1-Τ3 Ν0, και περιφερική βλάβη, είναι οι πιο κατάλληλοι για να υποβληθούν σε Ακτινοχειρουργική. Η τεχνολογική ανάπτυξη έφερε νέες τεχνικές εξελίξεις στην ακτινοθεραπευτική προσέγγιση αυτής της ομάδας των ασθενών.(εικόνα 4)
Μέθοδος και κλινική εμπειρία
Στο Κέντρο Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας (ΚΑΟ) του ΔΘΚΑ Υγεία, στο χρονικό διάστημα από τον Μάιο 2009 έως τον Ιούλιο 2011αντιμετωπίστηκαν30 ασθενείς με εντοπισμένο ανεγχείρητο καρκίνο του πνεύμονα, σε 120 εφαρμογές στερεοταξίας. Χρησιμοποιήθηκε ο γραμμικός AXESSEELEKTA και πραγματοποιήθηκαν και αξιολογήθηκαν 12 ασθενείς που πληρούσαν τις εξής προϋποθέσεις: μονήρη οζώδη πνευμονική σκίαση, ιστολογικά επιβεβαιωμένη, θεραπεία που πραγματοποιήθηκε τουλάχιστον προ 9 μηνών. Οι ασθενείς ήταν σταδίου I και II και με ιστολογικό τύπο μη μικροκύτταρο καρκίνο πνεύμονα. Όλοι οι ασθενείς πριν την έναρξη της ακτινοθεραπείας υποβάλλονται σε κλινική εξέταση, αιματολογικές εξετάσεις και Αξονική Τομογραφία θώρακος. Επτά ασθενείς είχαν υποβληθεί και σε ποζιτρονιακή αξονική τομογραφία (FDG-PET), η οποία χρησιμοποιήθηκε κατόπιν σύντηξης εικόνων με την αξονική τομογραφία για τον σχεδιασμό του πλάνου θεραπείας. Η ημερησία δόση ακτινοθεραπείας ήταν 12Gy και η συνολική 36Gy σε τρείς εφαρμογές σε συνολικό διάστημα 8 ημερών. Εφαρμόστηκε σε 9 ασθενείς. Οι υπόλοιποι 3, λόγω έντονης πνευμονοπάθειας, υποβλήθηκαν σε 5Gy ανά συνεδρία σε 6 συνεδρίες σε διάστημα 12 ημερών.Απεικονιστικά καθοδηγούμενη ακτινοθεραπεία (IGRT) εφαρμόστηκε σε όλους τους ασθενείς και σε κάθε θεραπευτική εφαρμογή. (εικόνα 5)
Οι ασθενείς υποβάλλονταν σε τακτική παρακολούθηση με πολυτομική αξονική τομογραφία τον πρώτο, τον δεύτερο μήνα μετά το πέρας της ακτινοθεραπείας και κατόπιν ανά τρείς μήνες. Αρχικά σημειώθηκε σμίκρυνση του όγκου και σταδιακή συρρίκνωση του. Μετά το πέρας 3 μηνών από τη θεραπεία δεν παρατηρήθηκαν εμφανή σημάδια της νόσου σε 10 ασθενείς. Σε 2 ασθενείς σημειώθηκε μικρή υπολειμματική νόσος σταθερή στις επανεξετάσεις. Το πνευμονικό παρέγχυμα εμφάνιζε ινώδη στοιχεία και κατά τόπους εικόνα δίκην θολής υάλου (groundglass) η οποία παρέρχεται με την πάροδο των μηνών. Τρεις ασθενείς εμφάνισαν δύσπνοια και σημάδια πνευμονίτιδας τα οποία υποχώρησαν με τη χορήγηση κορτικοστεροιδών. Δεν παρατηρήθηκε στο σύντομο διάστημα μετακτινικής παρακολούθησης τοπική υποτροπή της νόσου. (εικόνα 6)
Αποτελέσματα και συμπεράσματα
Η κλινική εμπειρία και οι μελέτες δείχνουν αύξηση του τοπικού ελέγχου της νόσου (ΜΜΚΠ), ο οποίος στα αρχικά στάδια κυμαίνεται στο 85%-100% στα 2 έτη και εξαρτάται από την συνολική δόση, την κλασματοποίηση, την τεχνική και ταχαρακτηριστικά του όγκου και του ασθενούς.
Η εξέλιξη στα λογισμικάαπεικόνισης και σχεδιασμούακτινοθεραπείαςέχεισυμβάλει στην δημιουργίαπλάνωνστερεοτακτικήςακτινοθεραπείαςυψηλήςποιότητας. Ταυτόχρονα η τεχνολογικήανάπτυξη των σύγχρονωνγραμμικώνεπιταχυντώντόσο στην ακινητοποίησηόσο και στα εξαρτήματααπεικονιστικήςεντόπισης, έχεισυμβάλει στην μεγίστηακρίβεια και άριστηεφαρμογή της δόσηςθεραπείας.
Οι παράμετροι της υψηλής δόσης ανά συνεδρία, το μικρό πεδίο ακτινοβόλησης και η απότομη πτώση της κατανομής ακτινοθεραπευτικής δόσης πέραν του όγκου-στόχου (rapiddosefalloff), κάνουν την Ακτινοχειρουργική να έχει πολύ μεγάλο ενδιαφέρον για τη θεραπεία του ΜΜΚΠ στα αρχικά και ανεγχείρητα στάδια της νόσου και στις πνευμονικές μεταστάσεις.
Τα πλεονεκτήματα της Ακτινοχειρουργικής του πνεύμονα είναι α) η καθημερινή εντόπιση και ακρίβεια του όγκου-στόχου (CT-IGRT), β) η παρακολούθηση της κίνησης των οργάνων (4DRT) και γ) η realtime κίνηση των οργάνων κατά τη διάρκεια της θεραπείας (απεικονιστικά καθοδηγούμενη ακτινοθεραπεία IGRT). Αυτές οι τρεις ιδιαιτερότητες μας βοηθούν στην ακρίβεια και στην μεγιστοποίηση του ακτινοθεραπευτικού οφέλους με παράλληλη ελαχιστοποίηση των παρενεργειών.
Συγκριτικά η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία ή ακτινοχειρουργική με την κλασματοποιημένησυμβατική ακτινοθεραπεία, διαφέρουν στην α) υποξία, όπου η στερεοταξία δεν επιτρέπει την επαναοξυγόνωση του κυττάρου κατά τη διάρκεια του κυτταρικού κύκλου, ενώ επιτρέπεται κατά την συμβατική ακτινοθεραπεία, β) επαναποικισμό, κατά την Ακτινοχειρουργική, ολοκληρώνεται ο κυτταρικός θάνατος πριν το φαινόμενο του επαναποικισμού, ενώ στην συμβατική ακτινοθεραπεία απαιτείται μεγάλη θεραπευτική δόση για να αντισταθμιστεί ο επαναποικισμός και γ) χρόνος θεραπείας, η στερεοταξία προσφέρει αναίμακτη, ανώδυνη, περιπατητική πολλές φορές ριζική θεραπεία σε σημαντικά συντομότερο συνολικό χρόνο θεραπείας χωρίς ψυχολογική επιβάρυνση, ενώ με την συμβατική ακτινοθεραπεία συχνά απαιτούνται 6-7 εβδομάδες θεραπείας, ταλαιπωρία του ασθενούς κυρίως ψυχολογική αλλά πολλές φορές και οικονομική επιβάρυνση με πιθανή διακοπή της θεραπείας λόγω της έντονης τοξικότητας, με συχνότερη την εμφάνιση οισοφαγίτιδας.
Η επανεξέτασητων ασθενώναυτώνπρογραμματίζεταιανά 3μηνο με αξονικήτομογραφίαθώρακος και αιματολογικέςεξετάσεις. Ο πρώτοςστόχος μας είναι η επίτευξη του τοπικού ελέγχου της νόσου και κατά συνέπεια η εξαφάνιση του όγκου, με την ελάχιστα δυνατή τοξικότητα. Βιβλιογραφικά οι παρενέργειες της τεχνικής αυτής εντοπίζονται σε επίπεδο αναπνευστικού συστήματος και αιματολογικής εικόνας. Στους ασθενείς μας δεν εμφανίστηκε αναπνευστική δυσλειτουργία (ακτινική πνευμονίτιδα) και αιματολογική τοξικότητα κατά την διάρκεια της θεραπείας και του followup.
Συμπερασματικά η Ακτινοχειρουργική πνεύμονα στα αρχικά στάδια της νόσου μπορεί να εφαρμοστεί μόνη της ή να αποτελέσει μέρος ενός πολυπλοκότερου θεραπευτικού σχήματος σε συνδυασμό με συμβατική ακτινοθεραπεία, χειρουργείο ή και χημειοθεραπεία. Παρόλο που όλες οι μελέτες αναφέρουν σαφή αύξηση της επιβίωσης με την Ακτινοχειρουργική και μείωση της τοξικότητας, χρειάζονται περισσότερες μελέτες για την εδραίωση των αποτελεσμάτων.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Nasiruddin Mohammed et all, Radiographic and metabolic response rates following Image-Guided Stereotactic Radiotherapy for lung cancer. Radiotherapy and Oncology Vol. 57, Issue 2, Pages 225-236, April 2011
G. Beltramo et all, Stereotactic Body ablative, for stage 1 non-small cell lung cancer. Radiotherapy and oncology Vol. 99, Supplement 1, Pages S570-S571, May 2011
G. Spagnoletti et all, Stereotactic Radiotherapy and Radiosurgery for lung tumors and metastases. Radiotherapy and Oncology Vol.99, Supplement 1, Page S571, May 2011
M. Hatton et all, Implementation of Stereotactic Body Radiotherapy for non-small cell lung cancer in the UK: update from the SBRT consortium. Radiotherapy and Oncology Vol. 99, Supplement 1, Page S568, May 2011
Noelle C. van der Voort van Zyp et all, Stereotactic Radiotherapy with real time tumor tracking for non-small cell lung cancer: clinical outcome. Radiotherapy and Oncology Vol. 91, Issue 3, Pages 296-300, June 2009
McGarry, RC, et all, Stereotactic Body Radiation Therapy for early non-small cell carcinoma. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2005. 63(4): p.1010-1015
|
